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          走近中醫之臟象學說—肝

          2013-12-19作者:陳軍龍閱讀次數:16234返回

          肝位于腹腔,橫膈之下,右脅之內。

              肝的主要生理功能是主疏泄和主藏血?!杜R證指南醫案·肝風》有肝“體陰而用陽”之說。肝的生理特性是主升主動,喜條達而惡抑郁,故稱之為“剛臟”?!端貑枴れ`蘭秘典論》說:“肝者,將軍之官,謀慮出焉?!?/span>

          肝在體合筋,其華在爪,在竅為目,在志為怒,在液為淚。膽附于肝,足厥陰肝經與足少陽膽經相互屬絡于肝與膽,相為表里。肝在五行屬木,為陰中之陽,與自然界春氣相通應。

          (一)生理功能

          1.主疏泄

          肝主疏泄,是指肝氣具有疏通、暢達全身氣機,進而促進精血津液的運行輸布、脾胃之氣的升降、膽汁的分泌排泄以及情志的舒暢等作用。最早提出肝主疏泄者,乃元代醫家朱震亨,他在《格致余論·陽有余陰不足論》明確提出:“主閉藏者腎也,司疏泄者肝也?!蹦壳皩Α案沃魇栊埂惫δ艿恼J識,是在臨床實踐中逐步發展和完善起來的。

          肝氣的疏泄作用,調暢全身氣機,使臟腑經絡之氣的運行通暢無阻。氣機,即氣的升降出入運動。機體臟腑、經絡、形體、官竅的機能活動,全賴于氣的升降出入運動。由于肝氣的生理特點是主升、主動,這對于全身氣機的疏通、暢達,是一個重要的因素。因此,肝氣的疏泄功能,對各臟腑經絡之氣升降出入運動的協調平衡,起著重要的調節作用,對維持全身臟腑、經絡、形體、官竅等功能活動的有序進行,也是一個重要的條件。肝氣的疏泄功能正常發揮,則氣機調暢,氣血和調,經絡通利,臟腑、形體、官竅等的功能活動也穩定有序。肝氣的疏泄功能失常,稱為肝失疏泄。根據其所致病證的不同表現,可分為兩個方面:一為肝氣的疏泄功能不及,常因抑郁傷肝,肝氣不舒,疏泄失職,氣機不得暢達,形成氣機郁結的病理變化,稱為“肝氣郁結”,臨床表現多見悶悶不樂,悲憂欲哭,胸脅、兩乳或少腹等部位脹痛不舒等。二是肝氣的疏泄功能太過,常因暴怒傷肝,或氣郁日久化火,導致肝氣亢逆,升發太過,稱為“肝氣上逆”,多表現為急躁易怒,失眠頭痛,面紅目赤,胸脅乳房常走竄脹痛,或使血隨氣逆而吐血、咯血,甚則卒然昏厥,如《素問·調經論》說:“血之與氣并走于上,則為大厥,厥則暴死,氣復反(返)則生,不反則死?!?/font>

              肝氣的疏泄功能,反映了肝為剛臟及肝氣主動、主升的生理特點,是維持肝臟本身及相關臟腑的功能協調有序的重要條件。肝氣疏泄調暢氣機的作用,主要表現在以下幾個方面。

          1)促進血液與津液的運行輸布:血液的運行和津液的輸布代謝,有賴于氣機的調暢。肝的疏泄功能,能調暢氣機,使全身臟腑經絡之氣的運行暢達有序。氣能運血,氣行則血行,故說肝氣的疏泄作用能促進血液的運行,使之暢達而無瘀滯。若氣機郁結,則血行障礙,血運不暢,血液瘀滯停積而為瘀血,或為★積,或為腫塊,在女子可出現經行不暢、經遲、痛經、經閉等。若肝氣上逆,迫血上涌,又可使血不循經,出現嘔血、咯血等出血,或女子月經過多、崩漏不止等癥。氣能行津,氣行則津布,故說肝的疏泄作用能促進津液的輸布代謝,使之無聚濕成水生痰化飲之患。若肝氣疏泄功能失常,氣機郁結,亦會導致津液的輸布代謝障礙,形成水濕痰飲等病理產物,出現水腫、痰核等病癥。因此,疏肝理氣是治療瘀血內阻和痰飲水濕內停的常法,而相對于健脾升陷是治療下出血的常用方法,平肝降氣是治療上出血的首要方法。

              2)促進脾胃的運化功能和膽汁分泌排泄:脾氣以升為健,胃氣以降為和。脾胃的運化功能,體現在脾胃之氣的升降相因,平衡協調,這與肝氣的疏泄功能有密切的關系。因為肝氣疏泄,調暢氣機,有助于脾胃之氣的升降,從而促進脾胃的運化功能。另一方面,食物的消化吸收還要借助于膽汁的分泌和排泄,因為膽汁是參與飲食物消化和吸收的“精汁”。膽汁乃肝之余氣所化,其分泌和排泄受肝氣疏泄功能的影響。肝氣的疏泄功能正常發揮,全身氣機調暢,膽汁才能夠正常的分泌與排泄。如果肝氣的疏泄功能失常,出現肝氣郁結或肝氣上逆,膽汁則不能正常的分泌與排泄,可導致膽汁郁滯,影響飲食物的消化吸收,臨床可出現食欲減退、口苦、黃疸、厭食油膩、腹脹、腹痛等癥。正因為肝的疏泄作用與脾胃的運化功能和膽汁的分泌排泄有著密切的關系,所以肝病常影響脾胃及膽的功能,出現肝木乘土(脾胃)及膽汁郁滯不暢的病變。若肝病以影響脾土為主的,多稱之為“肝脾不調”或“肝脾不和”,導致脾失健運,谷食不化,可出現胸脅脹滿、腹脹腹痛等癥;若引起脾氣不升,“清氣在下,則生飧泄”,可出現腸鳴、腹瀉等癥。治宜疏肝健脾,肝脾同調之法。若肝病以影響胃土為主的,多稱之為“肝氣犯胃”或“肝胃不和”,導致胃失受納和降,可出現胸脅脘腹脹滿或疼痛、納呆等癥;導致胃氣不降,“濁氣在上,則生★月真脹”,可出現噯氣、惡心、嘔吐、泛酸等癥。治宜疏肝和胃之法。若肝病影響膽腑,膽汁排泄失常而出現郁滯,則見腹痛腹脹、飲食不化等癥,重者可見高熱、潮熱、腹部絞痛;膽汁郁滯日久,則易生結石。治療則當疏肝理氣以促進膽汁的分泌排泄。

             3)調暢情志:肝氣的疏泄功能,能調暢氣機,因而能使人心情舒暢,既無亢奮,也無抑郁。情志活動,指人的情感、情緒變化,是精神活動的一部分。情志活動分屬五臟,但由心所主。心之所以有主神志的功能,是與心主血脈密切相關的。而血的正常運行,又要依賴于氣機的調暢,因肝主疏泄,調暢氣機,所以肝具有調暢情志的功能。肝氣的疏泄功能正常,則氣機調暢,氣血和調,心情舒暢,情志活動正常;若肝氣的疏泄功能不及,肝氣郁結,可見心情抑郁不樂,悲憂善慮;若肝氣郁而化火,或大怒傷肝,肝氣上逆,常見煩躁易怒,亢奮激動。反之,情志活動異常,又多導致氣機失調的病變,如“怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下,驚則氣亂”等(《素問·舉痛論》)。由于情志異常與肝氣的疏泄功能失常有密切關系,故治療情志病時應著重調理肝氣,如趙獻可《醫貫·郁病論》說:“予以一方治其木郁,而諸郁皆因而愈。一方曰何?逍遙散是也?!备螝獾氖栊构δ苁С?,可引起情志活動的異常,而強烈或持久的情志刺激,亦可影響肝的疏泄功能,導致肝氣郁結或肝氣上逆的病理變化。

          4)促進男子排精與女子排卵行經:女子的排卵與月經來潮,男子的排精等,與肝氣的疏泄功能有密切的關系?!陡裰掠嗾摗り栍杏嚓幉蛔阏摗氛f:“主閉藏者腎也,司疏泄者肝也?!敝赋瞿凶泳旱馁A藏與施泄,是肝腎二臟之氣的閉藏與疏泄作用相互協調的結果。肝氣的疏泄功能發揮正常,則精液排泄通暢有度;肝失疏泄,則排精不暢。女子的按時排卵,也是肝氣疏泄和腎氣閉藏功能相互協調的體現。氣機調暢又是女子行經能否通暢有度的重要條件,因而亦受肝氣的疏泄功能的影響。肝氣的疏泄功能正常發揮,則月經周期正常,經行通暢;若肝失疏泄,氣機失調,則見月經周期紊亂,經行不暢,甚或痛經。治療此類病證,常以疏肝為第一要法。由于肝氣的疏泄功能對女子的生殖機能尤為重要,故有“女子以肝為先天”之說。

          2.主藏血

          肝藏血,是指肝臟具有貯藏血液、調節血量和防止出血的功能。肝藏血的生理意義有以下五個方面:

          1)涵養肝氣:肝貯藏充足的血液,化生和涵養肝氣,使之沖和暢達,發揮其正常的疏泄功能,防止疏泄太過而亢逆。

          2)調節血量:肝貯藏充足的血液,可根據生理需要調節人體各部分血量的分配。在正常情況下,人體各部分的血量,是相對恒定的。但是隨著機體活動量的增減、情緒的變化、外界氣候的變化等因素,人體各部分的血量也隨之有所變化。這種變化是通過肝的藏血和疏泄功能實現的。當機體活動劇烈或情緒激動時,肝臟就通過肝氣的疏泄作用將所貯藏的血液向外周輸布,以供機體的需要。當人體處于安靜或情緒穩定時,機體外周對血液的需求量相對減少,部分血液便又歸藏于肝?!端貑枴の宀厣伞氛f:“人臥血歸于肝”,王冰注解說:“肝藏血,心行之,人動則血運于諸經,人靜則血歸于肝臟。何者?肝主血海故也?!?/font>

          3)濡養肝及筋目:肝貯藏充足的血液,可濡養肝臟及其形體官竅,使其發揮正常的生理功能。如《素問·五藏生成》說:“肝受血而能視,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能攝?!比绻闻K有病,貯藏血液減少,可出現肝血虛虧,濡養功能減退的病變。如肝血不足,不能濡養目,則兩目干澀昏花,或為夜盲;若不能濡養筋,則筋脈拘急,肢體麻木,屈伸不利。

          4)為經血之源:肝貯藏充足的血液,為女子月經來潮的重要保證。肝藏血而稱為血海,沖脈起于胞中而通于肝,與女子月經來潮密切相關,也稱為“血?!?。女子以血為本,肝藏血充足,沖脈血液充盛,是其月經按時來潮的重要保證。肝血不足時,可見月經量少,甚則閉經。

          5)防止出血:肝主凝血以防止出血。氣有固攝血液之能,肝氣充足,則能固攝肝血而不致出血;又因陰氣主凝,肝陰充足,肝陽被涵,陰陽協調,則能發揮凝血功能而防止出血。故明·章潢《圖書編》說:“肝者,凝血之本?!?/font>

              肝藏血功能失職,引起各種出血,稱為肝不藏血。肝不藏血的病機大致有三:一是肝氣虛弱,收攝無力。如元·朱震亨《丹溪心法·頭?!氛f:“吐衄漏崩,肝家不能收攝榮氣,使諸血失道妄行?!倍歉侮幉蛔?,肝陽偏亢,血不得凝而出血不止。三是肝火亢盛,灼傷脈絡,迫血妄行。臨床上均可出現吐、衄、咯血,或月經過多,或崩漏等出血征象,但從出血的多寡,血出之勢及兼癥上可對其病機和證候予以鑒別。其中氣虛者宜補肝氣,兼以健脾;陰虛者宜滋肝陰,兼以補氣;火旺者宜清瀉肝火,兼以降氣。

              肝主疏泄,其用屬陽,又主藏血,其體屬陰,故有“肝體陰而用陽”之說。疏泄與藏血之間有著密切的關系,如《血證論·臟腑病機論》說:“肝屬木,木氣沖和調達,不致郁遏,則血脈得暢?!备蔚氖栊构δ芎筒匮δ苁窍噍o相成、相互為用的。肝主疏泄關系到人體氣機的調暢,肝主藏血關系到血液的貯藏和調節,故二者密切的關系就體現為氣與血的和調。肝疏泄功能正常,氣機調暢,血運通達,藏血功能才有保障;肝藏血功能正常,則發揮血的濡養作用,不使肝氣亢逆,才能保持全身氣機疏通暢達。若肝的疏泄功能減退,肝氣郁滯,可導致血瘀證;氣郁化火,迫血妄行,或肝氣上逆,血隨氣逆,可見吐衄或婦女崩漏等出血證。肝陰不足,失其柔和涼潤之能,可致肝陽升泄太過,甚或導致陽亢風動等病變。肝血虧虛,失其濡養之能,可致筋目失養的病變。

          (二)生理特性

          1.肝為剛臟

          肝為剛臟,是指肝氣主升主動,具有剛強躁急的生理特性而言。肝在五行屬木,木性曲直,肝氣具有木的沖和條達、伸展舒暢之能;肝有主疏泄的生理功能,肝氣性喜條達而惡抑郁;肝內寄相火,主升主動,皆反映了肝為剛臟的生理特性。肝病常表現為肝氣升動太過的病理變化,如肝氣上逆、肝火上炎、肝陽上亢和肝風內動等,臨床多出現眩暈、面赤、煩躁易怒、筋脈拘攣,甚則抽搐、角弓反張等癥狀,也反證了肝氣的剛強躁急特性。治療上多用鎮肝補虛,以柔制剛,以合木之曲直特性。

          另外,肝為剛臟與肺為嬌臟相對而言,肝氣主左升,肺氣主右降,左升與右降相反相成,剛臟與嬌臟剛柔相濟。若肝氣升動太過,肺氣肅降不及,則出現“左升太過,右降不及”的肝火犯肺的病理變化。

          2.肝主升發

          肝主升發,是指肝具有升生陽氣以啟迪諸臟,升發陽氣以調暢氣機的作用。故又言肝主升生之氣。肝在五行屬木,通于春氣。類比春天樹木的生長伸展和生機勃發之性,肝氣具有條達疏暢、升發生長和生機盎然的特性?!端貑枴に臍庹{神大論》說:“春三月,此曰發陳,天地俱生,萬物以榮?!贝禾礻枤馐及l,內孕生升之機,推動自然萬物的生長變化。肝氣通于春,內藏生升之氣,肝氣升發則生養之政可化,諸臟之氣生生有由,化育既施,則氣血沖和,五臟安定,生機不息。人體氣血陰陽的運行,法于自然陰陽升降消長之道。其氣機的升降出入運動,具體體現在臟腑經絡的各種功能活動中。其中肝氣對氣機的影響主要表現為升舉、疏通之作用。少陽肝臟應陽升之方,行春升之令,其氣以升發為順,主人體一身陽氣之升騰。由于肝氣主升發之特性,決定了肝之病變以升泄太過為多見,臨床多表現肝陽上亢、肝氣上逆的病理變化,故前人有“肝氣肝陽常有余”之說。

            (三)與形、竅、志、液、時的關系

          1.在體合筋,其華在爪

          筋,即筋膜,包括肌腱和韌帶,附著于骨而聚于關節,是連接關節、肌肉,主司關節運動的組織?!端貑枴の宀厣伞氛f:“諸筋者,皆屬于節?!闭怯捎诮畹氖湛s、弛張,關節才能運動自如。因此,筋的內涵,實際應包括有收縮功能的肌肉和有傳導支配作用的條索樣組織(如神經)在內。筋的功能依賴于肝精肝血的濡養。肝精肝血充足,筋得其養,才能運動靈活而有力,《素問·陰陽應象大論》稱為“肝生筋”。肝精肝血充足則筋力強健,運動靈活,能耐受疲勞,并能較快地解除疲勞,故稱肝為“罷極之本”。如果肝精肝血虧虛,筋脈得不到很好的濡養,則筋的運動能力就會減退。老年人動作遲緩,運動不靈活,動則容易疲勞,就是由于肝精肝血衰少,不能養筋之故。如《素問·上古天真論》說:“丈夫……七八肝氣衰,筋不能動?!备尉窝蛔?,筋不得濡養,還可出現手足震顫、肢體麻木、屈伸不利等征象。又如邪熱過盛,燔灼肝之筋脈,耗傷肝之精津,使筋不得滋養,也會出現手足震顫、抽搐,甚則角弓反張等表現。前者稱為“血虛生風”,后者稱為“熱極生風”,治療大多從肝著眼。故《素問·至真要大論》說:“諸風掉眩,皆屬于肝?!?/span>

              爪,即爪甲,包括指甲和趾甲,乃筋之延續,所以有“爪為筋之余”之說?!端貑枴ち澆叵笳摗吩疲骸案握?,罷極之本……其華在爪?!敝赋龈闻c爪有著密切的聯系。爪甲亦賴肝精肝血以濡養,因而肝之精血的盛衰,可以影響到爪的榮枯,而觀察爪甲的榮枯,又可以測知肝臟功能正常與否。肝精肝血充足,則爪甲堅韌,紅潤光澤;若肝精肝血不足,則爪甲萎軟而薄,枯而色夭,甚則變形、脆裂。

          2.在竅為目

          目為視覺器官,具有視物功能,故又稱“精明”。目之所以具有視物功能,依賴肝精肝血之濡養和肝氣之疏泄。肝的經脈上連目系,《靈樞·經脈》說:“肝足厥陰之脈……連目系?!备沃獨庋私浢}上注于目,使其發揮視覺作用。如《靈樞·脈度》說:“肝氣通于目,肝和則目能辨五色矣?!备沃渥?,肝氣調和,目才能正常發揮其視物辨色的功能。若肝精肝血不足,則會導致兩目干澀、視物不清、目眩、目眶疼痛等癥;肝經風熱則目赤癢痛;肝風內動則目睛上吊、兩目斜視;因情志不暢,致肝氣郁結,久而火動痰生,蒙阻清竅,可致二目昏蒙,視物不清。由于肝與目在生理病理上關系密切,臨床上凡目疾主要以治肝為主。

              目的視覺功能的發揮,還依賴于五臟六腑之精的濡養。五臟六腑之精氣,上注于眼窠部位,分別滋養眼的各個組織?!鹅`樞·大惑論》說:“五臟六腑之精氣,皆上注于目而為之精,精之窠為眼,骨之精為瞳子,筋之精為黑眼,血之精為絡,其窠氣之精為白眼,肌肉之精為約束;裹擷筋骨血氣之精而與脈并為系,上屬于腦,后出于項中?!焙笫涝诖嘶A上發展了“五輪”學說,為眼科疾病的辨證論治奠定了理論基礎。

          3.在志為怒

          怒是人在情緒激動時的一種情志變化,由肝之精氣所化,故說肝在志為怒。一般來說,怒志人人皆有,一定限度內的情緒發泄對維持機體的生理平衡有重要的意義,但大怒或郁怒不解,對于機體是一種不良的刺激,既可引起肝氣郁結,氣機不暢,精血津液運行輸布障礙,痰飲瘀血及★瘕積聚內生,又可致肝氣上逆,血隨氣逆,發為出血或中風昏厥,如《素問·舉痛論》說:“怒則氣逆,甚則嘔血及飧泄”;《素問·生氣通天論》說:“陽氣者,大怒則形氣絕,而血菀于上,使人薄厥?!贝笈┡?,可導致肝氣升發太過,表現為煩躁易怒,激動亢奮,稱為大怒傷肝;郁怒不解,則易致肝氣郁結,表現為心情抑郁,悶悶不樂,稱為“郁怒傷肝”。怒由肝之精氣所生,若肝之精血不足,不能涵養怒志,或肝陰不足,肝陽偏亢,則稍有刺激,即易發怒。如《素問·藏氣法時論》說:“肝病者,兩脅下痛引少腹,令人善怒?!鼻濉ど蚪瘀棥峨s病源流犀燭》更進一步指出:“治怒為難,惟平肝可以治怒,此醫家治怒之法也?!迸R床辨證屬郁怒者,當以疏肝解郁為治;屬大怒者,當以平肝降逆為治。

          4.在液為淚

          淚由肝精肝血所化,肝開竅于目,淚從目出。淚有濡潤、保護眼睛的功能。在正常情況下,淚液的分泌,是濡潤而不外溢,但在異物侵入目中時,淚液即可大量分泌,起到清潔眼目和排除異物的作用。在病理情況下,可見淚液分泌異常。如肝血不足,淚液分泌減少,常兩目干澀;如風火赤眼,肝經濕熱,可見目眵增多,迎風流淚等。此外,在極度悲哀的情況下,淚液的分泌也可大量增多。

          5.與春氣相通應

          五臟與自然界四時陰陽相通應,肝主春。肝與春氣相通應,是因為春季為一年之始,陽氣始生,自然界生機勃發,一派欣欣向榮的景象。而在人體之肝則主疏泄,惡抑郁而喜條達,為“陰中之少陽”,故肝與春氣相通應。如《素問·診要經終論》曰:“正月二月,天氣始方,地氣始發,人氣在肝?!币虼舜杭攫B生,在精神、飲食、起居諸方面,都必須順應春氣的生發和肝氣的暢達之性:保持情志舒暢,力戒暴怒憂郁,夜臥早起,免冠披發,松緩衣帶,廣庭信步,舒展形體。春季天氣轉暖而風氣偏勝,人體之肝氣應之而旺,故素體肝氣偏旺、肝陽偏亢或脾胃虛弱之人在春季易發病,可見眩暈、煩躁易怒、中風昏厥,或情志抑郁、焦慮,或兩脅肋部疼痛、胃脘痞悶、噯氣泛惡、腹痛腹瀉等癥狀。

                                                    (中醫科  陳軍龍)

           

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