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          張仲景治黃疸思路及對后世影響

          2016-02-16作者:陳軍龍閱讀次數:8492返回

           

             黃疸作為病名始于岐黃,而善于仲景。仲景在《傷寒論》之太陽、陽明病篇中論述外感病邪入里化熱,瘀而發黃,并制方四首以治之。在《金匱要略方論》設專篇以闡述黃疸病的病因病機、辨證治療與預后判斷等。就仲景對黃疸病辨證治法進行歸納可以看出,“瘀”與“濕”貫穿黃疸發生、發展的始終;而活血、祛濕法則為治療黃疸病的關鍵。

            黃家所得,從濕得之。

              無濕不作黃。黃疸的形成,必有濕邪作祟,或困阻脾陽,或壅遏氣機,或與熱邪互結,日久其濕或從熱化,或從寒化,仲景將其概括為“黃家所得,從濕得之”;“寒濕在里不解故也”。指出了黃疸病的主要病變在臟腑,濕熱痹郁脾胃氣機,邪熱“瘀”結于血,導致濕熱發黃的病機。

             脾色必黃,瘀熱以行。

            “脾色必黃,瘀熱以行”,仲景指出黃疸病發生的一個重要病機便是“瘀”?!耙粋€瘀字,便見黃疸發于血分,凡氣分之熱不得稱瘀,……,脾為太陰濕土,主統血,熱陷血分,脾濕遏郁乃發黃……故必血分濕熱乃發黃也”(《金匱要略淺注補正》)。肝病專家關幼波云:“如果濕熱瘀阻于氣分,并不一定出現黃疸,只有濕熱瘀阻于血分,才能產生黃疸?!睗駸崛胙?,影響到血分方可致黃?!梆觥笔屈S疸形成過程中的病機關鍵。

            論治法當以祛濕、活血為要。

            仲景治療黃疸隨證立法,制方靈活,但總以祛濕與活血為要。祛濕之法,有汗、吐、下之分;活血之法則隨證施之。在發病過程中雖有濕郁化熱,或熱郁生濕(如熱郁太陽、陽明,水濕不得宣散、排泄),而取“夫諸病在臟,欲攻之,當隨其所得而攻之?!别鲂袧裥叭t熱無所依而易除。

            1.諸病黃家,但利其小便

            仲景治療黃疸特別重視給濕邪以出路?!爸T病黃家,但利其小便”,只是強調祛濕的重要和舉例說明祛濕的法則。從仲景治療黃疸的方藥分析,其祛濕之法可謂汗、吐、下兼備。濕邪偏于表者,以汗法為主,使濕邪從肌表而出,如麻黃連軺赤小豆湯等。濕邪在里者當下當利之,如茵陳湯等。濕邪偏于上者即用吐法,如瓜蒂湯等。

            2.活血化瘀,濕邪易除。

            “瘀熱在里,身必發黃”和“脾色必黃,瘀熱以行”之“瘀”是邪熱郁閉;而硝石礬石散證,抵擋湯證之“瘀”則為瘀血內停。對于黃疸而言,“瘀”的原因或外邪郁閉,或濕熱瘀阻,或瘀血阻絡,終致經絡不暢,血脈淤滯,氣機失調,水濕停滯不去。故仲景治療黃疸諸方中多加入活血化瘀藥物。大黃是仲景喜用治療黃疸之品,如茵陳湯、抵擋湯、梔子大黃湯、大黃硝石湯均有大黃。而大黃“下瘀血,血閉寒熱,破癥瘕積聚,留飲宿食,安和五臟?!保ā渡褶r本草經》)

            觀后世治陽黃,多未出仲景祛濕與活血二法,方藥也僅隨兼癥小做加減變化而已。而陰黃之治,仲景遺法無方,則后人多“于寒濕中求之”,其方如朱丹溪之“茵陳附子干姜湯”,羅天益之“茵陳四逆湯”,程國彭之“茵陳術附湯”。至于“急黃”,隋代巢氏已有記述,疫癘發黃至明清也有明確認識,而方藥多以清熱涼血,祛濕解毒為主,臨床實踐證明確有一定療效。

            肝病大家關幼波根據仲景“瘀熱以行”、“從濕得之”的理論,提出“治黃必治血,血行黃易卻”,“治黃需解毒,毒解黃易除”,“治黃要治痰,痰化黃易散”,“辨濕熱輕重,尋退黃途徑”等一系列治療黃疸大法,取得了良好的效果,可謂師古不泥古,繼承有創新。

            綜上所述,仲景論黃疸,其病因雖多,病機多與濕相關,其中濕熱互結為患尤為多見,若素體陽虛或濕從寒化亦可致寒濕黃疸。然黃疸發病的的關鍵在于“瘀”。濕邪為患易壅遏中焦,致氣機不暢,而氣機不暢易致氣血瘀滯,病位多在脾胃,與足太陽膀胱、足少陰腎密切,與肺、大腸、肝、膽等臟腑有關。治療以祛濕、活血為大法。濕邪去則氣機易暢,邪熱易除,而瘀滯易消。祛濕之法,在表者汗之,偏上者吐之,在里在下者二便分消之?;钛康?,在于行濕,在于疏通氣血經脈,在于調暢氣機。血活濕易行,血活則經脈通,氣機暢,升降出入無礙則濕邪易除。故仲景治黃疸始終抓住“濕”和“瘀”這一病機關鍵,立恒效之治法,惠及古今。

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